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Qué es la Historia Clínica ?

La História Clínica o historial médico es el conjunto de documentos que contienen las informaciones, los datos y valoraciones de cualquier índole, sobre la situación y evolución clínica de un paciente, a lo largo del proceso asistencial.

 

Así es definida en el artículo 3 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

 

El artículo 14 añade que la História Clínica debe identificar a los médicos y demás profesionales intervinientes, señalando que cada centro sanitario deberá archivar las histórias clínicas de sus pacientes, de manera que quede garantizada su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

 

El artículo 15 señala que la História Clínica debe contener la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, debiendo ser su contenido como mínimo el siguiente:

  1. La documentación relativa a la hoja clínico estadística
  2. La autorización de ingreso
  3. El informe de urgencia
  4. La anamnesis y la exploración física
  5. La evolución
  6. Las órdenes médicas
  7. La hoja de interconsulta
  8. los informes de exploraciones complementarias
  9. El consentimiento informado
  10. El informe de anestésia
  11. El informe de quirófano o de registro del parto
  12. El informe de anatomía patológica
  13. La evaluación y planificación de informes de enfermería
  14. La aplicación terapeutica de enfermería
  15. El gráfico de constantes
  16. El informe clínico de alta

Los apartados 2,3,9,10,11,12,15 y 16 solo serán exigibles en la cumplimentación de la História Clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Cómo obtener la História Clínica ?

 

En el caso de que a usted no le hayan entregado su História Clínica y por tanto no disponga de ella, debe conocer que cómo paciente y/o usuario de la sanidad pública o de la sanidad privada, tiene derecho a solicitarla y obtenerla.

 

Para solicitar la Historia Clínica, le facilitamos a continuación dos modelos diferentes de solicitud para utilizar en el caso que corresponda. Se deberán cumplimentar, firmar y presentar en el lugar indicado:

  1. Modelo de solicitud realizada por el paciente
  2. Modelo de solicitud realizada por familiares del paciente
Modelo 1.- SOLICITUD REALIZADA POR EL PACIENTE
Mod-1 HISTORIA CLINICA.doc
Documento Microsoft Word [34.5 KB]
Modelo 2.- SOLICITUD REALIZADA POR FAMILIARES DEL PACIENTE
Mod-2 HISTORIA CLINICA.doc
Documento Microsoft Word [35.5 KB]

Como obtener la Historia Clínica Digital ?

La Historia Clínica Digital es un servicio on-line disponible en el SISTEMA NACIONAL DE SALUD (HCDSNS)

 

Permite acceder al historial médico del paciente de forma digital, pudiendo imprimir todos los informes y documentos electrónicos incluidos en el expediente del paciente, siempre que estos hayan sido generados por los médicos previamente de forma digital.

 

Se puede acceder a la historia clínica de cualquier Centro de Salud que se encuentre integrado en este programa digital del Sistema Nacional de Salud.

 

Los requisitos para permitir este acceso son:

  • Disponer de certificado digital ó DNI electrónico
  • Contar con la Tarjeta Sanitaria

Para cualquier duda o información adicional, no dude en contactar con nosotros

 

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